Esistono due tipi principali di tecniche laparoscopiche per l'accesso all'addome: aperta (metodo Hasson) e chiusa (metodo con ago di Veress). La prima viene utilizzata principalmente per interventi multipli sulla parete addominale e in pazienti che potrebbero presentare aderenze della parete addominale. Questo metodo è sicuro, ma richiede più tempo per l'ingresso e la chiusura dell'addome. Il secondo è comunemente impiegato in ambito clinico; è semplice e comodo, ma presenta un rischio aumentato di danneggiare grandi vasi sanguigni.
L'ingresso nell'addome attraverso l'ombelico è la posizione più comunemente usata per introdurre il pneumoperitoneo nell'addome. È necessario comprendere che possono esserci alcune varianti in questo metodo più comune, come l'ernia ombelicale o anomalie del tratto urinario. Se durante l'intervento si riscontra un'anomalia dell'ombelico, si sceglie un altro percorso.
Esistono molti modi per valutare se l'ago da insufflazione sia sicuro per entrare nell'addome, come il metodo dell'aspirazione con siringa e il metodo della goccia sospesa (si lascia cadere una goccia di soluzione fisiologica sull'ago di Veress e si solleva la parete addominale. Se la gocciolina viene aspirata, l'ago si trova nella cavità peritoneale). Il metodo più affidabile e clinicamente provato è osservare le letture della pressione addominale dell'insufflatore [1]. Quando l'ago da pneumoperitoneo entra appena nell'addome, la lettura è zero o negativa, e la pressione addominale sale lentamente man mano che procede l'insufflazione, indicando che l'ago da pneumoperitoneo è posizionato correttamente. Dopo aver inserito 2-4 litri di gas, la pressione intra-addominale dovrebbe raggiungere i 12-15 mmHg preimpostati.
Nel metodo dell'aspirazione con siringa, se la siringa di aspirazione aspira sangue o contenuti intestinali, potrebbe essersi verificato un danno ai vasi sanguigni o al tratto intestinale. In questo caso, non tirare fuori l'ago da pneumoperitoneo; lasciatelo al suo posto e introducetelo nell'addome da un'altra posizione per valutare eventuali danni nella sede originaria. L'ago inizialmente inserito è meglio rimuoverlo sotto visione diretta.
Ricordate che il Trocar viene "ruotato" nella cavità addominale, non "infisso" nella cavità addominale. La rotazione del polso, accompagnata da una spinta delicata e continua, fa sì che il Trocar penetri lentamente nel peritoneo e entri nell'addome, evitando un ingresso improvviso e incontrollabile nell'addome. I danni ai grandi vasi sanguigni sono spesso causati dall'inserimento incontrollato e repentino del Trocar nell'addome.
La decompressione dello stomaco tramite un sondino gastrico massimizza il campo visivo dell'addome superiore e minimizza il rischio di lesioni. Ciò non significa che il sondino gastrico venga posizionato routinariamente prima dell'intervento. Le seguenti due situazioni possono essere considerate per il posizionamento intraoperatorio di un sondino gastrico: 1) Il primo sito di puntura è nell'addome medio-superiore e l'addome è notevolmente disteso. Non si può escludere la presenza di flatulenza causata dall'anestesia. Il posizionamento del sondino gastrico può ridurre il rischio di lesioni allo stomaco; 2) Lo stomaco viene individuato dopo l'apertura dell'addome. La flatulenza è evidente, spinge gli intestini e compromette il campo visivo. Il sondino gastrico installato può essere rimosso alla fine dell'intervento.
Sollevare la parete addominale con le mani o con pinze da asciugamano può tenere il tubo intestinale lontano dalla parete addominale e ridurre il rischio di lesioni intestinali. Questo vale spesso per gli aghi da insufflazione e per le prime punture con Trocar. Quando si effettua la seconda o terza puntura con Trocar sotto visione diretta, non è necessario sollevare la pelle. La guaina del Trocar è perpendicolare alla pelle della parete addominale e si può utilizzare la distanza più breve possibile per entrare nell'addome.
Per il posizionamento del Trocar, i principianti spesso si trovano in difficoltà. Ogni chirurgo ha la propria posizione abituale, e diverse operazioni richiedono posizioni di puntura differenti. Diamo un'occhiata alla posizione del Trocar in alcune operazioni convenzionali.
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