Le competenze necessarie per eseguire un nodo quadrato in chirurgia aperta sono completamente diverse rispetto alla sutura e al nodo laparoscopici. Gli strumenti laparoscopici sono più lunghi, l'ampiezza dei movimenti è limitata e il feedback tattile è ridotto. Inoltre, il campo visivo ampliato richiede al chirurgo di regolare la velocità di movimento e migliorare l'efficienza dei movimenti proporzionalmente, per portare a termine l'intervento entro un tempo ragionevole. Ciò aumenta ulteriormente la difficoltà dell'intervento da parte del chirurgo, e la difficoltà della chirurgia laparoscopica è influenzata da diversi fattori.
Oggi discuteremo dell'impatto della posizione dei fori di puntura.
Sutura vs. Nodo
Lo scopo della sutura e del nodo è riparare (riparazione + recupero), inclusa la riparazione di lesioni secondarie (come danni intestinali, danni vascolari), la ricostruzione (cioè il recupero) di vasi sanguigni o tratto digestivo, e il rinforzo (ad esempio, il rinforzo con sutura dopo anastomosi meccanica).
Rispetto al nodo, la sutura contiene fattori "progettuali" e "tecnici", come la lunghezza del punto, il margine e la profondità del punto, mentre il nodo è sostanzialmente un'operazione "monotona". A volte le suture sono difficili, ad esempio quando si devono riparare pareti vascolari danneggiate e anastomizzare parti complesse. A volte le suture non necessitano di essere annodate: ad esempio i fili barbati. Ovviamente, la sutura è più importante e più difficile.
Posizione dei fori di puntura
Idealmente, l'asse longitudinale del porta-aghi dovrebbe essere parallelo all'incisione da chiudere con la sutura. L'estremità del porta-aghi dovrebbe essere facilmente accessibile al campo operatorio, e la lunghezza dello strumento nella cavità addominale dovrebbe essere solo la metà della sua lunghezza totale (15 cm). Il grasper ausiliario può essere spostato comodamente dal lato opposto verso l'incisione. L'angolo tra i due strumenti e la lente dovrebbe essere di 60-90 gradi (Figura 1). Dovrebbero inoltre esserci almeno tre fori di puntura. Il campo visivo è più "naturale" quando la lente si trova dietro il grasper e il porta-aghi.
Questa posizione ideale è talvolta impraticabile, quindi un'altra posizione accettabile è che la lente osservi il campo operatorio da un lato dei due strumenti. Non posizionare mai la lente sul lato opposto dei due strumenti per osservare il campo operatorio, perché l'immagine ottenuta in questo caso è invertita (a specchio) e non favorisce un'operazione precisa degli strumenti. Inoltre, se il foro di puntura è troppo vicino (<7 cm), ciò provocherà uno scontro tra gli strumenti e bloccherà la vista della lente.
Puntare nella posizione corretta durante la sutura laparoscopica. La lente è dietro, tra i due strumenti per la sutura; questi ultimi due entrano nel campo operatorio con un angolo obliquo.
La cartina di puntura ideale per le suture laparoscopiche dovrebbe consentire sia agli strumenti spessi (diametro 10 o 12 mm) sia agli strumenti sottili (diametro 5 cm) di passare attraverso la stessa interfaccia, ed essere abbastanza resistente da sopportare molteplici punti dentro e fuori senza danneggiare l'anello sigillante e causare perdite d'aria. Sul mercato ci sono molte cartine monouso che possiedono le caratteristiche sopra descritte. Quando si utilizza una cartina di puntura non monouso, l'ago dovrebbe essere ripiegato indietro nella cavità addominale attraverso l'interfaccia.
Entrambe le mani devono essere pronte durante la sutura. Filo, sacche d'aria o metodi di sutura possono tutti fissare la cartina di puntura per evitare che il chirurgo estragga accidentalmente la cartina durante la rimozione dello strumento intra-addominale durante il processo di sutura. Un assistente ben addestrato dovrebbe essere in grado di passare il tessuto alla punta dell'ago sempre con l'angolo corretto, rendendo l'operazione di sutura più facile.
L'utilizzo di strumenti non dannosi aiuta a prevenire danni accidentali ai tessuti. Se il chirurgo fatica a raggiungere un determinato angolo, è meglio aggiungere un altro foro di puntura. Quando si prevede di effettuare un gran numero di suture durante l'intervento, è particolarmente importante progettare con cura i fori di puntura fin dall'inizio.
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