1. Posizione della puntura e incisione
Il sito di puntura del pneumoperitoneo artificiale è solitamente il punto in cui viene inserito il primo trocar. Poiché l'ombelico è un tessuto cicatriziale naturale, rappresenta la parte più sottile dell'intera parete addominale e quella con meno vasi sanguigni. In questo punto non vi è praticamente alcun tessuto adiposo sottocutaneo né tessuto muscolare, e anatomicamente ci sono pochi vasi sanguigni; pertanto, vi è una minore probabilità di sanguinamento durante o dopo l'intervento, e le cicatrici cutanee post-operatorie sono meno evidenti, con un risultato estetico soddisfacente. Nella maggior parte degli interventi laparoscopici, si sceglie spesso un foro di puntura di 10 mm al centro dell'ombelico oppure appena sopra o sotto di esso. Comprendere l'anatomia di ciascuno strato tissutale a questo livello è molto importante per il posizionamento del trocar.
Lo spessore dell'ombelico varia tra pazienti di diverso peso. Più alto è il peso, più spessa sarà la parete addominale. Questa relazione è molto importante per il posizionamento dell'ago di Veress e della cannula principale. Nei pazienti magri (BMI30kg/m²) l'angolo di inserimento aumenta a 60°. Se il foro è troppo profondo o se è presente un'infezione, bisogna scegliere il bordo inferiore dell'ombelico. Se la massa pelvica è troppo grande, si può anche optare per una perforazione sull'ombelico.
Altri siti di puntura includono i margini subcostali bilaterali, le fosse iliache bilaterali o il punto di McBurney. La scelta dipende dall'intervento specifico. Per chi ha una storia di interventi chirurgici, in linea di principio, la distanza tra il foro di puntura e la cicatrice deve essere ≥3 cm.
2. Chiusura dell'ago di Veress per pneumoperitoneo
Il metodo di puntura con ago di Veress per pneumoperitoneo ha una lunga storia. Da quando il chirurgo ungherese Janos Veress inventò il pneumoperitoneo di Veress nel 1938, la tecnica di chiusura con ago di Veress per pneumoperitoneo è stata ampiamente apprezzata ed è diventata la più comunemente usata nella chirurgia laparoscopica.
Poiché l'estremità anteriore del nucleo dell'ago di insufficienza di Veress è rotonda, cava e dotata di fori laterali, il nucleo dell'ago può iniettare aria, acqua e aspirare. Alla base del nucleo dell'ago è presente un dispositivo di protezione a molla. Quando la parete addominale viene perforata, il nucleo dell'ago si ritrae fino a incontrare resistenza. Nella guaina dell'ago, una volta che la punta affilata della guaina attraversa la parete addominale ed entra nella cavità addominale, la resistenza scompare e la punta del nucleo dell'ago fuoriesce nuovamente nella cavità addominale grazie all'azione della molla, il che può prevenire danni agli organi interni addominali causati dalla parte affilata della guaina dell'ago.
Il metodo specifico consiste nel disinfettare accuratamente l'ombelico con garze sterili e rimuovere eventuali impurità, quindi effettuare la puntura addominale. Esistono molti metodi di puntura. Un metodo consiste nell'afferrare la parete addominale con la mano sinistra e inserire direttamente l'ago di Veress nella cavità addominale con la mano destra. L'autore ha utilizzato il metodo di usare pinze cutanee per serrare la pelle su entrambi i lati dell'ombelico, poi ha usato un bisturi per praticare una piccola incisione di 1 cm al centro, rimosso le pinze cutanee, usato pinze da asciugamano per serrare la pelle su entrambi i lati dell'ombelico, sollevato le pinze da asciugamano, aumentato lo spazio intra-addominale e tenuto la parete addominale lontana dall'omento e dall'intestino.
3. Determinare se entrare nella cavità addominale
(1) Si avverte una sensazione di frustrazione quando si attraversano la guaina anteriore del retto e il peritoneo.
(2) Dopo che l'ago di Veress entra nella cavità addominale, la sua coda è collegata a una piccola siringa contenente soluzione salina. A causa della pressione negativa nella cavità addominale, la soluzione salina nella siringa entra automaticamente nella cavità addominale lentamente, e il livello del liquido nella siringa diminuisce dolcemente.
(3) Collegare il connettore del catetere per CO2 all'estremità dell'ago di Veress, sollevare la parete addominale e bloccare il manometro per CO2 nella gamma di pressione negativa.
Quando l'ago ha raggiunto una certa profondità, poiché non si avverte una sensazione evidente di penetrazione o per altri motivi, e non si è sicuri che l'ago di insufficienza di Veress sia entrato nella cavità addominale, si possono utilizzare i seguenti metodi per effettuare la valutazione.
test di aspirazione: L'ago di insufficienza è collegato a una siringa contenente soluzione fisiologica, e l'ago viene prima ritirato. Dopo aver aspirato sangue e succhi intestinali, si iniettano 5-10 ml di acqua. Se l'iniezione è facile e non si riesce a ritirare nulla, oppure si riesce a recuperare solo una piccola quantità di soluzione salina, la posizione della punta dell'ago è corretta. In caso contrario, la posizione della punta dell'ago potrebbe trovarsi nello spazio parietale addominale. Se si aspirano sangue, succhi intestinali ecc., si rischia di danneggiare intestini e vasi sanguigni; se invece si verifica un sanguinamento abbondante o un flusso di sangue intenso, occorre passare immediatamente alla laparotomia.
test a goccia:Collegare una siringa senza tappo e iniettare soluzione fisiologica per osservazione, oppure versare qualche goccia di soluzione fisiologica direttamente sull'estremità dell'ago di insufficienza. Se la pressione negativa aspira acqua nella cavità addominale, la posizione dell'ago di insufficienza è corretta.
test precoce di insufflazione: Il test descritto sopra può solo dimostrare che la puntura con ago di insufficienza di Veress entra in una cavità, ma per la valutazione finale se l'ago sia effettivamente entrato nella cavità addominale, il test iniziale di insufflazione va preso seriamente dalla maggior parte dei principianti. Collegare il tubo di iniezione del gas dell'insufflatore, impostare la pressione e iniziare a insufflare a basso flusso di 1 L/min. L'operatore deve prestare attenzione alla combinazione di pressione e flusso dell'insufflatore.
Se la pressione aumenta gradualmente e uniformemente dalla pressione bassa fino al valore impostato, il flusso di gas è stabile, indicando che l'ago dell'insufflatore di Veress penetra normalmente nella cavità addominale e può aumentare il flusso di gas.
Se il valore della pressione è sempre alto, spesso superiore al valore impostato, il flusso di gas è sostanzialmente basso o addirittura nullo, spesso accompagnato da allarmi di alta resistenza, ciò indica: ①La puntura potrebbe non essere riuscita e l'ago non è entrato nella cavità addominale; occorre ripetere la puntura; ②L'ago di insufficienza di Veress è strettamente legato a organi o aderenze nella cavità addominale; la posizione può essere regolata leggermente oppure occorre rifare la puntura; ③Il dispositivo per pneumoperitoneo presenta parti ostruite; la causa più comune è che la valvola del gas non è aperta e occorre controllare l'apparecchiatura.
Naturalmente, ci sono alcune circostanze speciali che richiedono la nostra attenzione. La pressione del pneumoperitoneo e il flusso di gas sono sempre a livelli bassi e la distensione addominale non è evidente. Oltre a eliminare la causa della perdita d'aria nel sistema di pneumoperitoneo, occorre considerare la possibilità che l'ago di Veress sia entrato in organi cavi e persino in vasi sanguigni. In breve, il vantaggio della puntura con ago di insufficienza di Veress è la semplicità e il risparmio di tempo, ma lo svantaggio potenziale è che la puntura a occhio nudo con l'ago di Veress può causare lesioni vascolari e viscerali e altre complicazioni correlate. Pertanto, i principianti devono conoscere bene i problemi che possono verificarsi durante l'intero processo di puntura del pneumoperitoneo con l'ago di Veress per poter interpretare e gestire correttamente la situazione incontrata.
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