La fistola anale è solitamente causata dall'infezione delle ghiandole anali e le sue caratteristiche cliniche sono infezioni perianali ricorrenti, dolore, ulcerazione e suppurazione. Secondo l'epidemiologia riportata nelle Linee Guida Giapponesi 2018 per le malattie anali, la prevalenza della fistola anale nei paesi occidentali è compresa tra 5,6 e 20,8 casi ogni 100.000 persone, e l'età di massima incidenza va dai 30 ai 40 anni. Attualmente, il principio del trattamento chirurgico delle fistole anali si divide clinicamente in chirurgia conservativa dello sfintere e sfinterotomia. La chirurgia conservativa dello sfintere consente di trattare la fistola senza danneggiare lo sfintere.
La Guida S3 tedesca del 2017 "Ascesso perianale e fistola anale (seconda edizione riveduta)" raccomanda fortemente che tutte le fistole anali alte siano trattate con chirurgia conservativa dello sfintere, come ad esempio interventi minimamente invasivi quali l'utilizzo di biomateriali e il movimento del lembo. Con l'emergere di nuovi materiali e tecnologie negli ultimi anni, sono stati sviluppati molti nuovi procedimenti minimamente invasivi conservativi dello sfintere, tutti mirati a ridurre al minimo il danno alla funzione anale. Il progresso della chirurgia minimamente invasiva per il trattamento della fistola anale negli ultimi anni è riassunto come segue.
1. Legatura del tratto fistoloso intersfinterico, LIFT
Nel 2009, Rojanasakul propose per la prima volta la tecnica LIFT. Grazie al suo rapporto iniziale secondo cui il tasso di guarigione era alto fino al 94,41%, proteggendo al contempo la funzione anale, essa è stata ampiamente utilizzata in ambito clinico. L'intervento consiste principalmente nella legatura e nell'accorciamento della fistola, nonché nello scavo dei tessuti necrotici nel lume lungo il solco tra lo sfintere interno ed esterno. Una meta-analisi del 2014 ha incluso 24 studi con 1.110 pazienti sottoposti a trattamento LIFT. Durante un follow-up medio di 10,3 mesi, i tassi di guarigione, di incontinenza e di complicanze intraoperatorie e postoperatorie sono stati rispettivamente del 76,41%, 0% e 5,51%, indicando che la chirurgia LIFT presenta un buon effetto curativo e alta sicurezza. Malakorn et al. hanno analizzato retrospettivamente 251 pazienti sottoposti a chirurgia LIFT. Il tempo mediano di follow-up è stato di 71 mesi e il tasso di guarigione iniziale è stato dell"87,61%. Essi ritengono che la chirurgia LIFT sia efficace nel trattamento delle fistole anali e possa essere applicata anche a fistole anali recidivanti dopo interventi precedenti. Nel 2016, le "Linee Guida per il trattamento di ascessi perianali, fistole anali e fistole rettovaginali» (di seguito denominate Linee Guida ASCRS 2016), formulate dalla Società Americana di Chirurgia Colorettale (ASCRS), hanno attribuito alla procedura LIFT un livello di evidenza 1B, considerata capace di evitare danni allo sfintere. L'intervento è relativamente semplice, il costo economico è basso, ecc., adatto a una graduale promozione clinica e con ampie prospettive di applicazione. D'altra parte, le linee guida ASCRS 2016 mostrano che vi sono alcune differenze nel tasso di guarigione della chirurgia LIFT. Inoltre, è difficile gestire le fistole ramificate durante la LIFT, e la fistola del ramo superiore dello sfintere incompleto viene eliminata, causando recidive, il che comporta certe limitazioni.
In risposta alle carenze della tecnica LIFT, sono state sviluppate molte tecniche LIFT migliorate. Tra queste, Ellis ha posizionato un innesto bioprotesico nello spazio sfinterico per prevenire l'infezione e creare una barriera che rinforzi la chiusura della fistola, denominandola Bio-LIFT.
Tan e Lee hanno condotto un'analisi retrospettiva su 16 pazienti sottoposti a chirurgia Bio-LIFT. Il follow-up mediano è stato di 26 settimane. I risultati hanno mostrato che 11 pazienti sono guariti e 2 dei 5 pazienti non guariti sono stati curati dopo una semplice incisione della fistola. Il tasso totale di guarigione ha raggiunto l'81,31%, e nessun paziente ha presentato incontinenza anale. Wang Zhenjun ha combinato la supposta per fistola anale con la LIFT per trattare la fistola anale, denominando l'intervento LIFT-Plug. In uno studio retrospettivo del 2019, 78 pazienti sottoposti a chirurgia LIFT-Plug sono stati seguiti da 16 a 47 mesi. I risultati hanno mostrato che 75 pazienti (96,21%) sono guariti con un tempo medio di guarigione di 16 giorni, mentre 2 pazienti (2,61%) hanno avuto recidive e 1 caso (1,31%) ha presentato un ascesso perianale. Lo studio ritiene che LIFT-Plug abbia un alto tasso di guarigione e causi pochi danni alla funzione anale, rappresentando un intervento ideale per il trattamento della fistola anale.
Per quanto riguarda la LFIT, la Bio-LIFT e la chirurgia LIFT-Plug, Wang Zhenjun ritiene che la chirurgia LIFT-Plug erediti i vantaggi delle prime due, ovvero minimamente invasività e rimozione della fonte infettiva, evitando al contempo gli svantaggi derivanti dall'apertura prolungata della fistola per consentirne la guarigione. Nel 2017, una meta-analisi e una revisione sistematica hanno incluso 10 studi con 199 pazienti sottoposti a chirurgia LIFT e 147 pazienti sottoposti a diverse modifiche della LIFT, tra cui Bio-LIFT e LIFT-Plug. I risultati hanno mostrato che il tasso di guarigione totale della chirurgia LIFT (78,91%) era inferiore rispetto a quello della LIFT modificata (93,61%). Il tasso di recidiva della LIFT era del 9,71%, mentre non ci sono state recidive dopo la LIFT modificata. Gli studi ritengono che la LIFT e la LIFT modificata siano metodi efficaci per il trattamento delle fistole anali, specialmente quelle anali alte, ma sarebbero necessari ulteriori trial clinici per valutarne l'efficacia e la sicurezza a lungo termine.
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