2. Chiusura laser del tratto fistoloso, FiLaCTM
FiLaC è un nuovo tipo di intervento conservativo dello sfintere, segnalato per la prima volta da Wilhelm nel 2011. Il principio generale consiste nell'utilizzare una punta circolare (360°) in fibra ottica e nella tecnologia a impulsi per emettere un laser che accumula istantaneamente energia efficace, agendo così sul tessuto bersaglio e distruggendo la fistola e la parete del canale. L'azione laser infetta i tessuti necrotici e denatura i tessuti stessi. Allo stesso tempo, il principio selettivo di azione fototermica del laser consente di concentrare l'energia nei tessuti bersaglio senza permettere alla calore di diffondersi ai tessuti circostanti, riducendo così il danno termico allo sfintere normale. Wilhelm et al. hanno riportato che la cura iniziale con FiLaC era del 64,11% (75/117) e 2 pazienti (1,71%) hanno presentato una lieve incontinenza fecale durante un follow-up fino a 5 anni. La seconda operazione FiLaC è stata eseguita su 42 pazienti non ancora guariti, e la cura totale è stata dell'88,1% (103/117). Si ritiene che FiLaC abbia un alto tasso di cura iniziale e possa essere ripetuta, rendendola adatta alla promozione clinica.
Inoltre, uno studio sostiene che la lunghezza della fistola determina la prognosi di FiLaC, e una fistola più corta ha una prognosi migliore. Un altro studio ritiene che il diametro della fistola sia più importante della lunghezza nel trattamento FiLaC, poiché la distanza fissa di penetrazione del laser indica che potrebbe essere meno efficace per una fistola più larga o per il centro del lume. Da questi studi si può constatare che FiLaC presenta minor trauma, breve degenza ospedaliera postoperatoria e meno complicazioni. Il suo svantaggio è che è difficile affrontare le fistole ramificate, il che potrebbe portare a recidive.
Inoltre, rispetto ad altri interventi conservativi dello sfintere, FiLaC ha un costo maggiore per l'attrezzatura.
3. Trattamento endoscopico videoassistito delle fistole anali, VAAFT
Nel 2011, Meinero e Mori hanno riportato per la prima volta lo studio clinico di VAAFT nel trattamento delle fistole anali. Il suo principio operativo consiste nell'utilizzare una fistola anale per localizzare l'orifizio interno e trattare i rami della fistola e i focolai infetti. Non è necessario aprire la fistola e lo sfintere anale viene preservato in modo più completo. Zhang Yuru et al. hanno confrontato l'efficacia clinica di VAAFT e dell'incisione e sutura della fistola anale nel trattamento delle fistole anali. I risultati hanno dimostrato che VAAFT è superiore all'incisione e sutura della fistola anali in termini di dolore, giorni di guarigione della ferita e valutazione dell'incontinenza anale. Può ridurre efficacemente l'incidenza di incontinenza anale postoperatoria, preservare la funzione anale ed è meritevole di ulteriore promozione clinica. Una recente meta-analisi ha valutato il tasso di recidiva e il tasso di complicanze di VAAFT. Sono stati inclusi un totale di 788 pazienti in 11 studi. I risultati hanno mostrato che dopo un follow-up mediano di 9 mesi, un totale di 112 casi (14,21%) sono recidivati e il tasso di complicanze è stato del 4,81%. Gli studi ritengono che VAAFT sia una procedura chirurgica sicura per il trattamento delle fistole anali complesse, con buon effetto curativo e basso tasso di complicanze.
VAAFT è indicata per la diagnosi e il trattamento delle fistole anali. L'orifizio interno può essere localizzato con precisione tramite endoscopio, il campo operatorio è chiaro, i rami della fistola e la cavità ascessuale sono facilmente individuabili e lo sfintere anale viene protetto. Inoltre, il tasso di recidiva e il tasso di complicanze sono bassi e i pazienti quasi non necessitano di analgesici dopo l'intervento. D'altra parte, la limitazione di questa procedura è che il chirurgo deve avere sufficiente esperienza e la formazione iniziale richiede investimento di tempo. In secondo luogo, il costo dell'intero set di attrezzature VAAFT è relativamente elevato.
4. Flap di avanzamento endorettale, ERAF
ERAF è un intervento conservativo dello sfintere per il trattamento delle fistole anali. La procedura chirurgica consiste grosso modo nel rimuovere completamente l'orifizio interno e i focolai infetti circostanti, liberare il lembo a forma di "U" sopra la ferita e spostare il lembo per coprire l'orifizio interno, bloccando così la comunicazione tra fistole e focolai infetti e raggiungendo l'obiettivo terapeutico. La meta-analisi del 2018 ha valutato LIFT e ERAF in termini di tasso di cura, tasso di recidiva, tasso di incontinenza anale, ecc. Sono stati inclusi 31 studi, per un totale di 1.307 pazienti (LIFT 508 casi, ERAF 799 casi); lo studio ha mostrato che l'intervento LIFT e ERAF non presentano differenze nel tasso di cura (70%, 72%) e nel tasso di recidiva (19%, 22%). Il tasso di incontinenza anale (7,8%) di ERAF è significativamente più alto rispetto a quello di LIFT (1,6%). Non ci sono differenze tra ERAF e LIFT nel tasso di cura e nel tasso di recidiva, ma la capacità di controllare le feci dopo LIFT sembra essere migliore. Una meta-analisi del 2019 ha confrontato l'efficacia della supposta per fistole anali e di ERAF nel trattamento delle fistole anali durante un follow-up a lungo termine. Sono stati inclusi un totale di 810 pazienti in 11 studi. I risultati hanno mostrato che il tasso di cura di ERAF è superiore a quello della supposta per fistole anali e il tasso di recidiva è inferiore a quello della supposta per fistole anali. ERAF è superiore alla supposta per fistole anali in termini di tasso di cura e tasso di recidiva.
Il vantaggio di ERAF è di proteggere lo sfintere anale, ridurre notevolmente il tasso di incontinenza anale, provocare meno trauma e dolore leggero e poter essere trattato ripetutamente. D'altra parte, l'efficacia di ERAF varia ampiamente e il tasso di cura va dal 40% al 85%. Le linee guida ASCRS del 2016 ritengono che ERAF abbia un effetto certo, ma vi siano ancora recidive postoperatorie o incontinenza anale, che di solito richiedono più interventi; il livello raccomandato è 1B.
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