Posizionamento del trocar
Tommaso Falcone Mark D. Walters
Il prerequisito più importante per un corretto posizionamento del trocar è la conoscenza dell'anatomia della parete addominale. La posizione del paziente è fondamentale per una procedura sicura. Il paziente viene posto in posizione litotomica dorsale con staffe per le gambe imbottite di schiuma (Allen Medical Systems, Acton, Massachusetts), in cui i polpacci e i talloni sono sostenuti e possono essere sollevati per la parte vaginale dell'intervento. Si controllano le gambe per eventuali punti di pressione, e si posizionano le braccia ai lati avvolte in lenzuola con cuscini posti sui punti di pressione.
Si effettua un esame con il paziente sotto anestesia e si cateterizza la vescica. Per la laparoscopia operatoria, si lascia nel bladder un catetere di Foley. Si inserisce un manipolatore uterino. Per i casi di infertilità, utilizziamo un manipolatore RUMI (Cooper Medical, Oklahoma City, Oklahoma) o un manipolatore Cohen (Eder Instruments, Oak Creek, Wisconsin).
Inserimento dell'ago di Veress
Si infiltrano nell'area ombelicale un anestetico locale, come una miscela equimolecolare di 1% lidocaina senza epinefrina e 0,25% bupivacaina. Si utilizza un ago da 20 gauge lungo 2 pollici, in modo che la cute e la fascia siano infiltrate. Durante questa procedura, la pelle addominale deve essere sollevata.
Si dovrebbe inserire un sondino orogastico se l'intubazione è stata difficile o se la ventilazione precedente all'intubazione si è protratta a lungo. Uno stomaco dilatato può essere punturato facilmente in circostanze che causano dilatazione gastrica. È indispensabile mantenere il paziente in posizione orizzontale. Si effettua un'incisione intraombelicale nelle pieghe naturali. È una questione di preferenza decidere se creare un pneumoperitoneo prima dell'inserimento del trocar primario. Diversi articoli hanno documentato la sicurezza di un inserimento diretto del trocar senza pneumoperitoneo. Lesioni a strutture intraperitoneali come l'intestino e i vasi sanguigni sono state chiaramente associate all'inserimento dell'ago di Veress. Prima dell'inserimento, la parete addominale deve essere sollevata. Se l'intestino è adeso alla parete addominale anteriore, non si sposterà con il sollevamento. Se l'intestino non è adeso, sarà più distante dall'ago. Anche le strutture vascolari saranno più distanti. L'ago di Veress deve essere orientato verso l'utero con un angolo di 45° e sulla linea mediana (Fig. 115–1). Prima di insufflare, occorre verificare il corretto posizionamento intraperitoneale dell'ago mediante una delle seguenti tecniche:
Una goccia di liquido posta sul mozzo dell'ago scorrerà verso il basso, specialmente se la parete addominale anteriore è sollevata.
Si può collegare una siringa di liquido all'ago e iniettarlo facilmente. Questo liquido può poi essere aspirato. Se non c'è ritorno, l'ago è stato inserito correttamente. Se invece c'è ritorno di sangue o contenuto intestinale, significa che c'è un problema.
